GESTIÓN DE DOCUMENTACIÓN
Una adecuada gestión documental no solo contribuye al cumplimiento normativo y administrativo, sino que también optimiza los procesos internos, facilita la toma de decisiones y mejora la comunicación entre los diferentes departamentos. En este apartado, se abordarán las herramientas, técnicas y procedimientos que deben implementarse para gestionar de manera efectiva toda la documentación generada, ya sea física o digital.
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN
El Plan General de Intervención es el documento clave en la planificación y organización del centro de salud.
El Plan General de Intervención (PGI) es el documento en el que aparecen los servicios y los programas específicos de intervención que ofrece el centro para proporcionar una atención integral a las personas usuarias.
También se recogen los preceptos básicos que rigen la institución, los objetivos generales o intenciones primordiales que persiguen y los principios metodológicos sobre los que basará su intervención.
SERVICIOS QUE OFRECEN LOS CENTROS RESIDENCIALES
Las residencias ofrecen una gran diversidad de servicios que podrá ser mayor o menor en función, sobre todo, del tamaño del centro. Los servicios más habituales:
- Servicios básicos. Son los indispensables para la persona. Los más importantes: alojamiento manutención, transporte adaptado, asistencia en las actividades de la vida diaria, gimnasio...
- Servicios terapéuticos. Son los que proporcionan algún tipo de tratamiento como: atención sociosanitaria y psicológica, psicomotricidad, terapia ocupacional, cuidados de salud, rehabilitación funcional, terapias cognitivas, terapias socializadoras...
- Servicios de ocupación del tiempo libre y el ocio. Incluyen todos los aspectos y áreas donde se aplica la animación sociocultural: fiestas, salidas actividades culturales, talleres, manualidades, juegos, dinámicas de grupo...
- Servicios de intervención con la familia. Actividades en familia, la participación de la familia en actividades de asistencia, el establecimiento de sistemas de información, los grupos de autoayuda...
- Servicios complementarios. Cafetería, peluquería, podología...
LOS PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN
Estos programas se estructurarán a partir de las diferentes áreas de intervención y se concretan en una serie de actividades secuenciadas:
Organización de los programas de intervención en áreas
Algunos de los programas más importantes que componen un Plan General de Intervención son los siguientes:
-Programa de intervención sanitaria. Se enfoca en promover el bienestar físico a través de higiene, alimentación, medicación, prevención de caídas e incontinencias, y otros cuidados, detallados en los módulos de Atención Sanitaria e Higiénica
-Programa de intervención terapéutica. Su objetivo es ayudar a la persona a mejorar o mantener sus capacidades y evitar que empeoren rápidamente. Se establece en diferentes áreas:
-Programa de intervención recreativa. Se centra en disfrutar el tiempo libre de forma divertida y positiva, con diferentes actividades. Suelen ayudar a socializar e integrarse mejor.
-Programa de intervención con la familia. Busca involucrar a la familia en la planificación y los cuidados de la persona ingresada. También promueve grupos de apoyo y ofrece recursos de información y ayuda.
-Programa de cuidados paliativos. Se dedica a cuidar a personas con enfermedades incurables, para aliviar el dolor, prevenir problemas y asegurar su bienestar tanto como sea posible.
Los programas de intervención
La programación se organiza como una serie de actividades que se planifican y ajustan según las necesidades y capacidades de cada persona usuaria.
Cada actividad se puede estructurar en una ficha que incorpore una serie de informaciones que den respuestas a las preguntas siguientes:
-Nombre de la actividad.
-¿Qué pretende? Objetivos que se quieren alcanzar.
-¿A quién se dirige? Personas usuarias a las que está destinado.
-¿Quién lo aplica? Profesionales que lo llevan a la práctica.
-¿Cómo se aplica? Métodos y técnicas de ejecución.
-¿Cuándo se lleva a cabo? Calendario y horarios.
-¿Cómo se valora? Criterios y sistemas de evaluación.
LIBRO DE REGISTRO
Para disponer de una relación actualizada de todas las personas usuarias de un centro y su información básica, será necesario disponer de un libro de registro en el que figuren sus datos básicos o fichas personales.
Cada centro dispondrá de un modelo de ficha específica, pero la información mínima que debe aparecer es la siguiente: número de expediente, nombre y apellidos, fecha de alta, doctor o doctora responsable y tarifa acordada.
EXPEDIENTE PERSONAL
El expediente personal es una herramienta clave en la atención a personas con necesidades específicas, que recopila y organiza toda la información sobre su estado y situación. Su finalidad es facilitar la planificación de objetivos y la programación de intervenciones personalizadas.
Debe mantenerse actualizado con las valoraciones más recientes y permitir un acceso rápido, garantizando siempre la confidencialidad de los datos. Su correcta gestión asegura una atención integral, coordinada y adaptada a las necesidades de la persona usuaria.
La documentación que se genera con una persona usuaria puede ser amplia y variada en función de sus necesidades y de las atenciones que reciba, pero no debe faltar en un expediente son los documentos siguientes:
- Ficha de datos personales.
- Copia del documento contractual de ingreso.
- Informe de valoración inicial.
- Historia clínica. Es, en principio, la documentación más extensa de las que forman el expediente personal y, probablemente, la de mayor importancia para calibrar la evolución de la persona usuaria.
- Registros de las actividades y protocolos del Plan de Atención Individualizado.
- Observaciones sobre la convivencia de la persona usuaria en el centro.
- Contactos de la persona usuaria con familiares (motivo, frecuencia y reacción ante ellos).
- Contactos mantenidos por los responsables de la residencia con familiares, tutores o responsables legales (frecuencia y objeto con que se efectúan).
El expediente personal debe estar archivado de forma segura y garantizando la conservación y la correcta recuperación de la información. La manera de archivar los expedientes personales la determinará cada centro, que optará por el soporte que considere más adecuado, aunque cada vez más se tiende a la informatización de la mayor parte de documentos.
REGISTRO DE PROCEDIMIENTO Y PROTOCOLO
El registro de procedimientos sanitarios es el último paso en cualquier actuación, destinado a documentar el momento, la forma de realización y el profesional responsable. Este registro, obligatorio en los centros, puede realizarse en hojas específicas o generales y asegura constancia escrita de las acciones e incidencias.
RESPECTO A LOS TRABAJADORES Y TRABAJADORAS:
Facilita la supervisión de las tareas realizadas: la persona que ha realizado la tarea, e momento en que se ha realizado, la calidad de ejecución, etc.
RESPECTO A LA PERSONA USUARIA:
Permite el seguimiento del desarrollo del Plan de Atención Individualizado y, por tanto, de las diferentes intervenciones.
MODELO DE REGISTRO
A continuación, presentamos dos modelos diferentes de registro de las actividades de la vida diaria.
REGISTRO DE ACTUACIONES ESPECIFICAS
En ocasiones, se utilizan registros específicos para procedimientos que requieren un control riguroso, especialmente cuando están protocolizados. Esto incluye la administración de medicamentos, higiene personal, manejo de incontinencia, caídas, lesiones por presión y uso de contenciones. A continuación, se presentan ejemplos de estos registros específicos.
DE MEDICACIÓN
La normativa exige que los centros residenciales mantengan un registro de la medicación administrada a cada usuario, incluyendo quién la administra. Este registro debe contener:
- Nombre e identificación del usuario.
- Detalles de la medicación: medicamento, dosis, vía de administración y forma de administración.
- Identificación y firma de la persona que administra la medicación.
- Fecha y hora de la administración.
- Incidencias relevantes, como rechazo del usuario, dificultades para tomarla, vómitos o ausencia.
DE HIGIENE PERSONAL
Un registro de las actividades de higiene personal en un centro residencial debe incorporar los aspectos siguientes:
◦ Nombre de la persona usuaria y cualquier otro elemento de identificación que se estime necesario (número de expediente, habitación, cama...)
◦ Concreción de la actividad que se desarrolla: higiene diaria, lavado de pelo, baño o ducha, pedicura...
◦ Fecha y hora de realización de la actividad.
◦ Anotación de las observaciones e incidencias, si se da el caso.
◦ Identificación y firma de las personas que participan en la realización del procedimiento.
DE INCONTINENCIA
Las actuaciones para personas con incontinencia o asistencia en eliminación deben registrarse, indicando fecha, hora, tipo de intervención, observaciones relevantes e incidencias.
- Nombre e identificación de la persona usuaria.
- Concreción de la actividad realizada: cambio de pañal, cambio del colector, acompañamiento al lavabo, puesta del orinal de cama...
- Fecha y hora de realización de la actividad e Anotación de las observaciones e incidencias, si se da el caso
- Identificación y firma de las personas que participan en la realizacion del procedimiento
DE CAÍDAS
Las actuaciones para personas con incontinencia o asistencia en eliminación deben registrarse, indicando fecha, hora, tipo de intervención, observaciones relevantes e incidencias.
- Nombre e identificación de la persona usuaria.
- Concreción de la actividad realizada: cambio de pañal, cambio del colector, acompañamiento al lavabo, puesta del orinal de cama...
- Fecha y hora de realización de la actividad e Anotación de las observaciones e incidencias, si se da el caso.
- Identificación y firma de las personas que participan en la realización del procedimiento.
DE TRATAMIENTO DE ULCERAS POR PRESIÓN
Generalmente el registro del tratamiento de estas lesiones se compone de los elementos siguientes:
- Nombre e identificación de la persona usuaria.
- Causa de la lesión y fecha de aparición.
Estadio de evolución de la úlcera.
Recuerda del módulo de ATENCIÓN HIGIÉNICA que son 4 estadios:
Tratamiento o curas realizadas: los cambios posturales, orientación de la zona, uso de colchones especiales...
Debe de aparecer la indicación de la fecha, la hora y el profesional que ha realizado el procedimiento.
DE CONTENCIONES
Recuerda que las contenciones solo deben realizarse en aquellas situaciones prescritas por el facultativo, y se indicarán el tiempo de contención y las pautas para aplicarlas. El registro reflejará que todo este protocolo se realiza según los procedimientos previstos, por lo que deberá contener los datos siguientes:
- Nombre de la persona usuaria e identificación.
- Tipo de contención, chaleco, correas, cinturón, etc
- Fecha de inicio y duración de la contención (hasta nueva revisión) y horarios en que se aplica
- Identificación de los profesionales que efectúan la contención.
- Anotación de las incidencias
